AMD – מחלות רשתית העין

*ליעוץ בפורום רשתית ורטינופטיה סוכרתית לחצו כאן

*ליעוץ בפורום מחלות תורשתיות ניווניות של הרשתית לחצו כאן

פרופ' לבנשטיין ענת, סמנכ״ל השירות האמבולטורי ומומחית ברפואת עיניים מהמרכז הרפואי תל אביב, מסבירה, כי למחלה שני שלבים: בשלב היבש, לא חלה ירידה משמעותית בראייה, אולם השלב הרטוב, הוא שלב מתקדם של המחלה, בה גדלים כלי דם לא תקינים ברשתית, אשר פוגעים בראייה.
היום, ישנם טיפולים מצויינים לשלב זה והחשיבות היא לאבחן את המחלה בשלב מוקדם שלה. לכן, חשוב לבצע בדיקת ראייה אחת לשנה, החל מגיל 50.

ניוון רשתית בגיל המבוגר: אבחון, טיפול ודרכי התמודדות

בתמונה: ראייה מרכזית פגועה בחולי נמ"ג

תמונה 1: משמאל - תמונת אישה ותינוק המציגה ראיה רגילה, מימין - תמונת אישה ותינוק מוכתמת, מדמה ראייה של חולה נמ"ג.

ניוון מקולרי גילי: רקע ושכיחות

ניוון מקולרי גילי (או בקיצור נמ"ג או AMD), היא מחלת עיניים הפוגעת באוכלוסייה מבוגרת. נמ"ג פוגעת בשכבת תאי הראייה של מרכז הרשתית (מקולה),
שאחראים על הראייה המרכזית.
המחלה פוגעת ביכולת לקרוא, לנהוג ולזהות אנשים. חולי נמ"ג שאינם מטופלים באופן מיטבי, יאבדו את מאור עיניים באופן בלתי הפיך.

שכיחות המחלה עולה עם הגיל: מעל גיל 55, שיעור הסובלים מהמחלה הוא 1.2%. בקרב בני 65, שכיחות המחלה כ-25% ובבני 75 ומעלה, שיעור הסובלים מגיע ל-33% מהאוכלוסייה.
ההערכה היא, שבישראל חיים כיום 200,000 חולים מאובחנים, כאשר יש גם חולים שאינם מאובחנים, מפני שהפגיעה בראייה אצלם מיוחסת לסוכרת או למחלות כלי דם פתולוגיים, הגורמים לדליפת נוזלים, דימומים והצטלקות, אשר ברשתית חוסמים אט-אט את מרכז הראייה.

מנגנון המחלה:

במחלה צומחים כלי דם פתולוגיים, הגורמים לדליפת נוזלים, דימומים והצטלקות מתחת לרשתית. חלבון בשם ; נמצא כגורם עיקרי המתווך ומעודד תהליך פתולוגי זה.

אבחון המחלה:

• אם אדם חש ירידה בראיה, עליו להיבדק. אם ידוע על ניוון של הרשתית בצורה התחלתית, יש לעשות בין הבדיקות (שצריכות להתבצע 2-3 פעמים בשנה) בדיקה עצמית, המתבטאת בסגירת עין אחת וקריאה (עם משקפי הקריאה, אם יש) אחת לחודש.  
• אבחון בבדיקה אצל רופא/ת עיניים מומחה/ית: הסתכלות על הרשתית באמצעות מנורת סדק או אמצעי עזר אחרים, המאפשרים הסתכלות על קרקעית העין. הרופא/ה מחפש/ת משקעי דרוזן, כלי דם פתולוגיים, דימומים ובצקות.
• צילום פלורוסצאין: הזרקת חומר פלואורסצנטי, המאפשר לראות את כלי הדם ונוכחות דלף מאותם כלי דם פתולוגיים.
• צילום אינדוציאנין ירוק: הזרקת חומר פלורוסצנטי, החודר לשכבות עמוקות יותר של הרשתית, יכול לדמות גם אזורים הנמצאים מתחת לדימום.
• בדיקת OCT: צילום המראה את עובי הרשתית ואת כל שכבותיה ובעזרתו ניתן לזהות במדויק פתולוגיות שונות ברשתית. הבדיקה קלה ואינה דורשת הזרקה.

בדיקת OCTA היא בדיקה חדשה, אשר מאפשרת לראות זרימת דם ברשתית ולעזור בהחלטה על קיום כלי דם בלתי תקינים וצורך בטיפול.  

בפיתוח נמצא oct ביתי, שיאפשר ניתור מדויק עצמי של החולים.

טיפולים:

הטיפול הראשוני הוא זריקת אווסטין הנמצאת בסל התרופות. במידה ואין תוצאות ניתן לעבור לשני טיפולים נוספים בהנחיית הרופא המטפל. 

במידה שנקבעת אבחנה של AMD, חשוב להקפיד על ביצוע מעקב, בהתאם להמלצות רופא העיניים ובמידת הצורך להתחיל מוקדם בקבלת טיפול סדיר, שכן עיכוב בהתחלת הטיפול או היענות נמוכה לטיפול, עלולים לפגוע בהשגת תוצאות מיטביות ואף להביא לכדי פגיעה בלתי הפיכה בראייה.

התרופה ואביסמו (Vabysmo) המכילה את החומר הפעיל פאריסימאב (Faricimab), אושרה בפברואר 2022 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ובמאי 2023 בישראל, כתרופה הניתנת בהזרקה תוך עינית לחולים עם ניוון מקולרי רטוב משני לגיל (nAMD), לחולים סוכרתיים הסובלים מבצקת מקולרית סוכרתית (DME) ובדצמבר 2024 אושרה בישראל לאינדיקציה נוספת, חסימה ורידית של הרשתית (RVO). התרופה פועלת במנגנון חדשני, המאפשר הזרקה עד אחת לארבעה חודשים בלבד, לאחר תום תקופת ההזרקות הראשונה.

התרופה היא למעשה "נוגדן בי ספציפי" בעלת פעילות כפולה ומכוונת כנגד שני מסלולים ביולוגיים שונים ברשתית, שמשתתפים בתהליכים המקדמים אובדן ראייה: הן ככזו שפועלת כנגד כלי דם פתולוגיים, שמתפתחים במרכז המקולה ברשתית, כמו כל טיפול אחר בקבוצת "נוגדי VEGF" – על ידי נטרול ספציפי של גורם הגדילה VEGF-A, והן במסלול נוסף שני: על ידי עיכוב של החלבון "אנגיופואטין 2" (Ang-2 – קיצור של Angiopoietin-2), שמשתתף אף הוא בהתקדמות התהליך הניווני במקולה והשריית דלקת.
לתרופה השפעה ממושכת להפחתת דליפת נוזל מכלי דם לא תקינים, וכתוצאה מכך, שליטה טובה וממושכת במחלה תוך הקלה על העומס הטיפולי.

אופן השימוש: לפי הפרוטוקול המקובל, התרופה מוזרקת אחת לחודש לעין, במינון של 6 מ"ג, בארבע מנות ראשונות. בהמשך, ניתן לרווח את ההזרקות עד אחת ל-4 חודשים, באופן המותאם אישית לכל מטופל, בהתאם לתוצאות בדיקות חדות ראייה ובדיקת הדמיה מסוג "טומוגרפיה אופטית של הרשתית" (OCT).  

זמינות הטיפול: ואביסמו מאושרת בישראל וזמינה החל מקו טיפול שני בהזרקות תוך עיניות למאובחנים בניוון מקולרי רטוב משני לגיל (nAMD), במסגרת סל שירותי בריאות נוספים (שב"ן) של כל קופות החולים וכן בבצקת מקולרית סוכרתית (DME) ובחסימה ורידית של הרשתית (RVO) במסגרת סל הבריאות הממלכתי, לאחר העדר תגובה או התפתחות תופעות לוואי לשלוש הזרקות ראשונות של אווסטין.
בנוסף, התרופה זמינה דרך ביטוחי בריאות פרטיים.

התרופה הדגימה פרופיל בטיחות טוב, שנסבל היטב בהתבסס על מחקרים קליניים, שכללו מעל 4,000 חולים, בשלושת האינדיקציות וכפי שנצפה מניסיון נרחב בעולם (עד כה הופצו למעלה מ- 6 מיליון ויאלים בעולם).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה הן קטרקט ודימום תת לחמיתי בעין. בין הסיבוכים החריגים שנקשרו לתרופה: זיהום תוך עיני, לחץ תוך עיני מוגבר, היפרדות רשתית והיווצרות קרישי דם.