ניוון רשתית בגיל המבוגר: אבחון, טיפול ודרכי התמודדות

בתמונה: ראייה מרכזית פגועה בחולי נמ"ג

תמונה 1: משמאל - תמונת אישה ותינוק המציגה ראיה רגילה, מימין - תמונת אישה ותינוק מוכתמת, מדמה ראייה של חולה נמ"ג.

ניוון מקולרי גילי: רקע ושכיחות

ניוון מקולרי גילי (או בקיצור נמ"ג או AMD), היא מחלת עיניים הפוגעת באוכלוסייה מבוגרת. נמ"ג פוגעת בשכבת תאי הראייה של מרכז הרשתית (מקולה),
שאחראים על הראייה המרכזית.
המחלה פוגעת ביכולת לקרוא, לנהוג ולזהות אנשים. חולי נמ"ג שאינם מטופלים באופן מיטבי, יאבדו את מאור עיניים באופן בלתי הפיך.

שכיחות המחלה עולה עם הגיל: מעל גיל 55, שיעור הסובלים מהמחלה הוא 1.2%. בקרב בני 65, שכיחות המחלה כ-25% ובבני 75 ומעלה, שיעור הסובלים מגיע ל-33% מהאוכלוסייה.
ההערכה היא, שבישראל חיים כיום 200,000 חולים מאובחנים, כאשר יש גם חולים שאינם מאובחנים, מפני שהפגיעה בראייה אצלם מיוחסת לסוכרת או למחלות כלי דם פתולוגיים, הגורמים לדליפת נוזלים, דימומים והצטלקות, אשר ברשתית חוסמים אט-אט את מרכז הראייה.

מנגנון המחלה:

במחלה צומחים כלי דם פתולוגיים, הגורמים לדליפת נוזלים, דימומים והצטלקות מתחת לרשתית. חלבון בשם ; נמצא כגורם עיקרי המתווך ומעודד תהליך פתולוגי זה.

תסמינים:

התסמינים של ניוון רשתית מקולרי הם קודם כל פגיעה בראיה המרכזית. פגיעה בראיה המרכזית תבוא לידי ביטוי בקושי לזהות פנים ובכלל להבחין בפרטים.
כך, ישנו קושי בביצוע פעולות כמו נהיגה או קריאה. ישנה פגיעה ביכולת להבחין בגווני צבע אם ההבדלים ביניהם דקים.
הניוון המקולרי גורם לירידה חדה מאוד בראיה אך לא לעיוורון מוחלט כיוון שהראיה ההיקפית לא נפגעת.
עדיין, ישנה כמובן ירידה חדה באיכות החיים וביכולות לבצע פעולות יומיומיות.
יש לשים לב שניוון מקולרי אינו גורם לכאבים ולכן רבים מגלים את המחלה רק כאשר התסמינים מחמירים.
תסמין אותו ניתן לראות בבדיקה אצל רופא עיניים ומעיד על סיכוי לכך שישנה התפתחות של ניוון מקולרי היא הימצאות דרוזנים - שכבה שומנית צהובה על גבי הרשתית.

אבחון המחלה:

• אם אדם חש ירידה בראיה, עליו להיבדק. אם ידוע על ניוון של הרשתית בצורה התחלתית, יש לעשות בין הבדיקות (שצריכות להתבצע 2-3 פעמים בשנה) בדיקה עצמית, המתבטאת בסגירת עין אחת וקריאה (עם משקפי הקריאה, אם יש) אחת לחודש.  
• אבחון בבדיקה אצל רופא/ת עיניים מומחה/ית: הסתכלות על הרשתית באמצעות מנורת סדק או אמצעי עזר אחרים, המאפשרים הסתכלות על קרקעית העין. הרופא/ה מחפש/ת משקעי דרוזן, כלי דם פתולוגיים, דימומים ובצקות.
• צילום פלורוסצאין: הזרקת חומר פלואורסצנטי, המאפשר לראות את כלי הדם ונוכחות דלף מאותם כלי דם פתולוגיים.
• צילום אינדוציאנין ירוק: הזרקת חומר פלורוסצנטי, החודר לשכבות עמוקות יותר של הרשתית, יכול לדמות גם אזורים הנמצאים מתחת לדימום.
• בדיקת OCT: צילום המראה את עובי הרשתית ואת כל שכבותיה ובעזרתו ניתן לזהות במדויק פתולוגיות שונות ברשתית. הבדיקה קלה ואינה דורשת הזרקה.

בדיקת OCTA היא בדיקה חדשה, אשר מאפשרת לראות זרימת דם ברשתית ולעזור בהחלטה על קיום כלי דם בלתי תקינים וצורך בטיפול.  

בפיתוח נמצא oct ביתי, שיאפשר ניתור מדויק עצמי של החולים.

ספקטרום המחלה (שלבי ניוון מקולרי גילי)

ניוון מקולרי גילי ראשוני

ניתן לסווג את הנמ"ג לשלוש קבוצות: ראשוני, ביניים ומתקדם. כ-90% מהמקרים שייכים לקבוצה הראשונית ולקבוצת הביניים. בניגוד לכך, הקבוצה המתקדמת מהווה כ- 88% ממקרי העיוורון שניתן לייחסם לנמ"ג. ⁴ הסימנים המוקדמים של נמ"ג הם משקעים צהובים זעירים בשכבות העמוקות של המקולה, הידועים בשם "דרוזן" (תמונה 1). בנוסף לכך, ניתן להבחין באזורים בהם יש שינויים בפיגמנטציה בשכבת הפיגמנט הרשתי של המקולה. איבוד הראייה הקשור בשינויים אלה עשוי להיגרם באופן הדרגתי על ידי אטרופיה של שכבת הפיגמנט של הרשתית ושל הקולטנים הנמצאים לידה. הצורה הראשונית של הנמ"ג עלולה להתקדם לצורת הביניים ולצורה המתקדמת.

תמונה 1 נמ"ג מוקדם: דרוזן  קטנים ומשקעים של פיגמנטים במקולה

ניוון מקולרי גילי ביניים

ניתן להתייחס לנמ"ג ביניים כאל צורת נמ"ג ראשוני בעלת סיכון ומאפיינים קליניים נרחבים יותר  (תמונה 2). דו"ח מוקדם של מחקר מחלות העיניים הקשורות בגיל הראה כי עיניים בעלות סוג מסוים ורמה מסוימת של דרוזן  נמצאים בסיכון גבוה לפתח נמ"ג מתקדם עם איבוד ראייה. 5 צורה זאת של נמ"ג מכונה נמ"ג ביניים. קבוצת מחקר הציגה לאחרונה סולם חומרה של נמ"ג. השלבים של היתכנות גוברת להתקדמות נמ"ג לא מתקדם לנמ"ג מתקדם הורכבו מגורמי סיכון נבחרים. בגרסה פשוטה שהוצגה בדוח זה, גורמי הסיכון מיוחסים באופן מצטבר עבור התכונות הכוללות: אי-תקינות פיגמנט, דרוזן גדולים, דרוזן דו צדדי בגודל בינוני, ונמ"ג חד צדדי נאו-וסקולרי.ניתן לייחס  0, 1, 2, 3, 4 גורמי סיכון לקצב התקדמות לנמ"ג מתקדם תוך 5 שנים של 0.5%, 3%, 12%, 25% ו- 50% בהתאמה.6-8

תמונה 2  נמ"ג ביניים: דרוזן בעלי ממדים בינוניים וגדולים מצטברים תחת הרשתית

ניוון מקולרי גילי מתקדם

למרות שנמ"ג מתקדם פחות שכיח מהצורה הראשונית ומצורת הביניים, איבוד הראייה הפוטנציאלי בגלל נמ"ג מתקדם משמעותי יותר. לנמ"ג מתקדם שתי תת קבוצות קליניות. נמ"ג רטוב (או נאו-וסקולרי) הוא הסוג השכיח והוא מאופיין על ידי התפתחות כלי דם לא תקינים בדמית (אזור עשיר מאוד בכלי דם הנמצא בין לובן העין לבין האפיתל הצבעוני של הרשתית). כלי דם אלה נקראים ממברנות  והם עלולים להתפתח לתוך החלל התת רשתי וברשתית תוך דליפה של נוזל ודם, ולגרום נזק ואיבוד ראייה (תמונה 3). מאפיינים אחרים של נמ"ג רטוב הם היפרדות האפיתל הצבעוני של הרשתית ופיברוזיס, המכונה לעיתים צלקת בצורת דסקית, הנוצרת בשלבים המאוחרים של המחלה. ⁹

תמונה 3   נמ"ג מתקדם : המראה הרמת רשתית בצבע אפור ירקרק עם דימום ונוזל תת רשתי בנוסף לדרוזן גדולים ובינוניים

תת הסוג השני של נמ"ג מתקדם כולל אטרופיה המתקדמת לאזורי רשתית משמעותיים מבחינת הראייה, כגון הפובאה האחראית לחדות הראייה המרכזית. אטרופיה מתקדמת בשטח נרחב מכונה אטרופיה גיאוגרפית (תמונה 4) ועלולה לגרום לאיבוד ראייה חמור. חולים הסובלים מנמ"ג מתקדם רטוב יבחינו לעתים קרובות בשינוי פתאומי בראייה או בעיוות ראייה חדש. ברוב הגדול של החולים הסובלים מנמ"ג מתקדם, רטוב או יבש, הרשתית ההיקפית נשארת ללא פגיעה, ולכן הראייה ההיקפית והאמבולטורית נשארת טובה. חשוב להרגיע את חולי נמ"ג  ש"עיוורון מוחלט" הוא נדיר ביותר.

תמונה 4   נמ"ג מתקדם: אטרופיה גיאוגרפית נוצרת על ידי איבוד אפיתל צבע ברשתית וחשיפה של כלי הדם בדמית שמתחתיה 

מה ההבדל ביון ניוון מקולרי יבש לרטוב?

המחלה מופיעה בשתי צורות: הצורה היבשה והצורה הרטובה. הצורה היבשה היא הנפוצה יותר והחמורה פחות אשר קיימת בקרב כשמונים אחוזים מן החולים.
בצורה זו של ניוון מקולרי מצטברים הדרוזנים על הרשתית ופוגעים במקולה עד לפגיעה בחדות הראיה. הניוון הרטוב הוא הידרדרות של הניוון היבש.
בשל מחסור בולט בחמצן ישנה הצמחה של כלי דם חדשים האמורים לפצות על התפקוד הלקוי של הרקמות המובילות חמצן.
חולשת כלי הדם יכולים להביא לדימום ופוגעים עוד יותר בראיה עד למצב של ליקוי חמור בראיה.

טיפולים:

הטיפול הראשוני הוא זריקת אווסטין הנמצאת בסל התרופות. במידה ואין תוצאות ניתן לעבור לשני טיפולים נוספים בהנחיית הרופא המטפל. 

במידה שנקבעת אבחנה של AMD, חשוב להקפיד על ביצוע מעקב, בהתאם להמלצות רופא העיניים ובמידת הצורך להתחיל מוקדם בקבלת טיפול סדיר, שכן עיכוב בהתחלת הטיפול או היענות נמוכה לטיפול, עלולים לפגוע בהשגת תוצאות מיטביות ואף להביא לכדי פגיעה בלתי הפיכה בראייה.

התרופה ואביסמו (Vabysmo) המכילה את החומר הפעיל פאריסימאב (Faricimab), אושרה בפברואר 2022 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ובמאי 2023 בישראל, כתרופה הניתנת בהזרקה תוך עינית לחולים עם ניוון מקולרי רטוב משני לגיל (nAMD), לחולים סוכרתיים הסובלים מבצקת מקולרית סוכרתית (DME) ובדצמבר 2024 אושרה בישראל לאינדיקציה נוספת, חסימה ורידית של הרשתית (RVO). התרופה פועלת במנגנון חדשני, המאפשר הזרקה עד אחת לארבעה חודשים בלבד, לאחר תום תקופת ההזרקות הראשונה.

התרופה היא למעשה "נוגדן בי ספציפי" בעלת פעילות כפולה ומכוונת כנגד שני מסלולים ביולוגיים שונים ברשתית, שמשתתפים בתהליכים המקדמים אובדן ראייה: הן ככזו שפועלת כנגד כלי דם פתולוגיים, שמתפתחים במרכז המקולה ברשתית, כמו כל טיפול אחר בקבוצת "נוגדי VEGF" – על ידי נטרול ספציפי של גורם הגדילה VEGF-A, והן במסלול נוסף שני: על ידי עיכוב של החלבון "אנגיופואטין 2" (Ang-2 – קיצור של Angiopoietin-2), שמשתתף אף הוא בהתקדמות התהליך הניווני במקולה והשריית דלקת.
לתרופה השפעה ממושכת להפחתת דליפת נוזל מכלי דם לא תקינים, וכתוצאה מכך, שליטה טובה וממושכת במחלה תוך הקלה על העומס הטיפולי.

אופן השימוש: לפי הפרוטוקול המקובל, התרופה מוזרקת אחת לחודש לעין, במינון של 6 מ"ג, בארבע מנות ראשונות. בהמשך, ניתן לרווח את ההזרקות עד אחת ל-4 חודשים, באופן המותאם אישית לכל מטופל, בהתאם לתוצאות בדיקות חדות ראייה ובדיקת הדמיה מסוג "טומוגרפיה אופטית של הרשתית" (OCT).  

זמינות הטיפול: ואביסמו מאושרת בישראל וזמינה החל מקו טיפול שני בהזרקות תוך עיניות למאובחנים בניוון מקולרי רטוב משני לגיל (nAMD), במסגרת סל שירותי בריאות נוספים (שב"ן) של כל קופות החולים וכן בבצקת מקולרית סוכרתית (DME) ובחסימה ורידית של הרשתית (RVO) במסגרת סל הבריאות הממלכתי, לאחר העדר תגובה או התפתחות תופעות לוואי לשלוש הזרקות ראשונות של אווסטין.
בנוסף, התרופה זמינה דרך ביטוחי בריאות פרטיים.

התרופה הדגימה פרופיל בטיחות טוב, שנסבל היטב בהתבסס על מחקרים קליניים, שכללו מעל 4,000 חולים, בשלושת האינדיקציות וכפי שנצפה מניסיון נרחב בעולם (עד כה הופצו למעלה מ- 6 מיליון ויאלים בעולם).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שנקשרו לתרופה הן קטרקט ודימום תת לחמיתי בעין. בין הסיבוכים החריגים שנקשרו לתרופה: זיהום תוך עיני, לחץ תוך עיני מוגבר, היפרדות רשתית והיווצרות קרישי דם.