גודל טקסט:
שינוי צבעי האתר:
מקשי קיצור
S - עבור לתוכן העמוד
1 - עמוד הבית
4 - חיפוש
הצהרת נגישות
הצטרף-לתורמים תרום-לנו
עמותת לראות

עדכון על הטיפולים החדשים בבצקת במרכז הרשתית משנית למחלת הסוכרת - ד"ר אהוד רכטמן

עדכון על הטיפולים החדשים בבצקת במרכז הרשתית משנית למחלת הסוכרת

 

ד"ר אהוד רכטמן, יחידת רשתית, מחלקת עיניים, בי"ח שיבא, תל-השומר

 

 

בישראל כיום, הסיבה המרכזית לפגיעה בראיה בחולי סוכרת הינה בצקת מקולרית (מרכז הרשתית) סוכרתית Diabetic Macular Edema), (DME ובה, רוב הטיפול כיום הינו בהזרקות תוך עיניות.  הסיבה הפחות שכיחה לפגיעה בלתי הפיכה בראיה הינה רטינופטיה סוכרתית שגשוגית (Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR) ומצב זה מטופל כיום בעיקר בלייזר להיקף הרשתית (Panretinal Photocoagulation).

סקירה זו מסכמת את השינויים המשמעותיים בטיפול בDME  בעשור האחרון.

 

דרכי הטיפול ב DME:

 

לייזר: החל מ 1985 ועד 2007, הטיפול המוכח והמקובל בבצקת במקולה הכולל את מרכז המקולה  או הסמוך לו היה לייזר למקולה (בשם Focal/Grid). טיפול זה הצליח להפחית את הבצקת (עיבוי) המקולה ולהפחית ב 50% את הפגיעה בראיה.  כיום, טיפול לייזר זה נעשה בד"כ  ב DME  כשהבצקת אינה מערבת את מרכז המקולה.  

 

הזרקות תוך עיניות של   Anti VEGF: החל משנת  2007 אנו עדים למהפכה בדרך הטיפול הראשונית ב DME  המערב את מרכז המקולה, הודות לפיתוח תרופות הנקראות "נוגדי Vascular Endothelial Growth Factor"  (Anti VEGF). בעיניים עם רטינופטיה סוכרתית, ישנה עליה ברמת ה VEGF  בעין והוא גורם מרכזי להתפתחות נזקי הסוכרת ברשתית.  נזקים אלו כוללים דלף מנימי דם (הגורמים ל DME) והתפתחות כלי דם פתולוגים ברשתית (PDR).  ה Anti VEGF מתנגדים לפעולות אלו ובמקרה של DME, עשויים לגרום להפסקת הדלף, להפחתה בעובי המקולה ולשיפור בראיה.  בעולם, נמצאות כיום בשימוש קליני 3 תרופות כאילו: שתיים הרשומות לשימוש עיני- לוסנטיס (Lucentis, ranibizumab, מ 2006) ו- אייליה ( Eylea, aflibercept, מ 2012) והשלישית, בשם אבסטין (Avastin, bevacizumab , מ 2005) הרשומה לסרטן המעי ובה נעשה שימוש עיני מחוץ להתוויה הרשומה.    בכל 3 התרופות  נעשה כיום שימוש קליני נרחב במחלות רשתית שונות.  כל 3 התרופות ניתנות כיום רק בצורת מתן של הזרקות לחלל זגוגית העין, תחילה בתדירות של פעם בחודש  ועם ירידה הדרגתית בתדירות בהמשך. יש לציין כי מחיר האבסטין לטיפול עיני בארה"ב ($50) נמוך משמעותית ממחיר הלוסנטיס ($1200) והאייליה ( 1950$). לכן, בישראל, השימוש באבסטין  הינו הרב ביותר מבין 3 התרופות הללו. ואילו לוסנטיס ואייליה מהוות בד"כ רק קו טיפול שני ושלישי. 

 

מחקרי ה DRCR.net: ההבדלים בעלויות תרופות ה Anti VEGF הובילו את רשות הבריאות האמריקאית לתמוך במחקרים השוואתיים בין תרופות וטיפולים שונים לרטינופטיה סוכרתית. במחקרים אלו מעורבים  מעל 200 מרכזים אקדמיים ופרטיים  במסגרת קבוצת מחקר בשם  Diabetic Retinopathy Clinical Research Network  (DRCR.net).

בשנים האחרונות סיפק ה DRCR.net תשובות מבוססות לדילמות טיפוליות ברטינופטיה סוכרתית ואיפשר טיפול יעיל וחסכוני יותר לרשויות הבריאות בעולם. תוצאות המחקר המשמעותי הראשון של ה DRCR.net עם  Anti VEGF  נקרא "פרוטוקול I  " וממצאי שנת הטיפול הראשונה פורסמו ב 2010 ואלו התוצאות של 5 שנות טיפול בשנת 2015. "פרוטוקול "I מצא כי הזרקות לוסנטיס ל DME (+לייזר רק במידת הצורך) שיפרו את הראיה באופן משמעותי לעומת טיפול לייזר מקולרי בלבד. כמו כן, מחצית מהמטופלים בלוסנטיס לא נזקקו כלל ללייזר ב 5 שנות הטיפול. לאורך 5 שנות הטיפול, פחת מספר זריקות הלוסנטיס הנדרש. ממצאים אלו הובילו למהפכה בטיפול ב DME  וגרמו לעליה ניכרת בעלות הטיפול.   מסיבות כלכליות, בישראל, הממצאים הובילו לעליה ניכרת בכמות הזרקות האבסטין ב DME  ולהפחתה בכמות טיפולי הלייזר במקולה, אולם עד לאחרונה לא היה ברור עד כמה הממצאים עם לוסנטיס תקפים גם לאבסטין.

תשובה לשאלה זו התקבלה בעקבות מחקר אחר בשם "פרוטוקול T " אשר השווה בין 3 תרופות ה Anti VEGF, אבסטין לוסנטיס ואייליה, לטיפול ב DME.

ביוני 2016, התפרסמו תוצאות השנתיים הראשונות של המחקר בו השתתפו 660 חולים מ 89 מרכזים.  מספר ההזרקות החציוני (Median) במהלך השנתיים הראשונות היה 15 עבור אייליה, 16 עבור אבסטין ו 15 עבור לוסנטיס. בטיחות הטיפול בכל 3 התרופות  היה דומה וטובה. כעבור שנתיים, חדות הראיה הממוצעת השתפרה ב 12.8, 10, ו 12.3 אותיות  לעומת המצב ההתחלתי, עבור אייליה, אבסטין ולוסנטיס, בהתאמה. (שיפור של 15 אותיות בראיה  מכפיל את חדות הראיה , לדוגמא מ 6/24  ל 6/12). כעבור שנתיים, לא נמצא הבדל בשיפור בחדות הראיה בין התרופות בעיניים עם חדות ראיה התחלתית טובה יחסית(6/9 עד 6/12) ואילו בעיניים עם חדות ראיה התחלתית גרועה מכך (6/15 עד (~6/96, השפעת האייליה היתה דומה לשל לוסנטיס וטובה מעט משל אבסטין (תמונה 1).

תוצאות אלו טובות בהרבה מלייזר מקולרי כוון שהוא בממוצע כמעט לא משפר את חדות הראיה.

בשנתיים הראשונות של מחקר זה, היה צורך להוסיף טיפול לייזר מקולרי ל DME  ב 41%  ממטופלי אייליה, 64% ממטופלי אבסטין ו 52% ממטופלי לוסנטיס.

 

הזרקות תוך עיניות של סטרואידים ל DME: החל משנת 2001 פורסמו מחקרים על שימוש בהזרקות תוך עיניות של סטרואיד בשם  triamcinolone ב DME.  בשנת 2008, התפרסמו תוצאות השנתיים הראשונות של מחקר ה DRCR.net (פרוטוקול B ), אשר השוואה בין הזרקות triamcinolone לבין לייזר מקולרי ב DME. כעבור שנתיים, נמצא כי הזרקות הסטרואיד פחות !!! יעילות מהלייזר המקולרי, בעיקר כוון שהסטרואיד גורם לקטרקט בניגוד ללייזר. תופעת לוואי עיקרית נוספת של הסטרואיד היתה עליית לחץ עיני.  למרות זאת, כיום עדיין משתמשים  בהזרקות triamcinolone (שמו המסחרי- Triesence) במקרי DME  שלא הגיבו ל Anti VEGF שונים אך מבצעים זאת  בד"כ בעיניים לאחר ניתוח קטרקט וללא גלאוקומה או לחץ עיני מוגבר. 

במטרה לשפר את היעילות והבטיחות של הסטרואיד התוך עיני, פיתחה חברת Allergan שתל המתפרק עצמונית והנקרא  Ozurdex. השתל, שצורתו כגליל זעיר, מכיל בתוכו סטרואיד בשם  dexamethasone  (חזק פי 5  מtriamcinolone- )  המאפשר שחרור איטי של התרופה בחלל הזגוגית. משך השפעת ה Ozurdex  (4-5 חודשים) ארוך משל ה triamcinolone (כ 3 חודשים) אך מחירו גבוה משמעותית מה triamcinolone  ($1300 לעומת $62). בשנת 2014 אישר ה FDA את השימוש ב Ozurdex  במקרי DME  בעיניים שעברו ניתוח קטרקט ובעיניים המתוכננות לעבור אותו. זאת עקב תופעת הלוואי המשמעותית שלו של גרימת קטרקט. כמו כן, אין לטפל ב Ozurdex  בעיניים עם גלאוקומה כוון שהוא גורם לעליה משמעותית בלחץ העיני ב 27.7%  מהמטופלים. במחקר שפורסם ב 2014, הושוותה השפעת ה Ozurdex לאבסטין ב 88 עיניים עם DME.  סה"כ ה- Ozurdex הצליח לשפר את חדות הראיה בדומה לאבסטין, עם פחות הזרקות ועם שיפור אנטומי טוב יותר בספיגת הבצקת, אולם כעשירית מהמטופלים איבדו ממנו ראיה משמעותית (בעיקר עקב קטרקט). 

 

לסיכום, בעשור האחרון חל שיפור ניכר ביכולת  הרופאים לשמור ולשפר את הראיה בחולי DME, אולם בעלות כספית גבוהה משמעותית.  חברות התרופות ממשיכות לחקור במרץ תרופות נוספות על מנת למצוא מזור לסיבוך נפוץ וקשה זה.